Votre Mutuelle santé
Les régimes de Sécurité sociale acceptés
Les régimes de Sécurité sociale acceptés par le présent
contrat sont :
- Le Régime général de la Sécurité sociale (travailleurs
salariés) et les régimes assimilés ;
- Les Régimes des Travailleurs Non Salariés ;
- Le régime des Travailleurs agricoles ;
- Le Régime local d’Alsace-Moselle.
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Les dispositions relatives a la garantie frais de santé
Lorsqu’un bénéficiaire engage des dépenses de santé pour cause
de
maladie, de maternité ou d'accident, la garantie prévoit le versement
de prestations définies aux conditions particulières, qui s’ajoutent
aux remboursements de la Sécurité sociale et de tout autre organisme
complémentaire, dans la limite des frais réels engagés.
Les bénéficiaires de la garantie
L’adhérent
et ses ayants droit inscrits aux conditions particulières bénéficient
de la garantie. Les ayants droit sont les membres de sa famille définis
ci-après :
Son conjoint non divorcé ni séparé judiciairement
et bénéficiant d’un régime de Sécurité sociale. Est assimilé au
conjoint, dans le cas où la situation de l’ayant droit ne correspond
pas à celle décrite ci-dessus, son partenaire lié par un Pacte civil de
solidarité ou, à défaut, son concubin, ni marié ni lié par un PACS à un
tiers, s’il bénéficie d’un régime de Sécurité sociale. Selon le cas,
une copie du Pacte civil de solidarité ou un justificatif de domicile
commun devra nous être communiqué (pièce officielle : Facture
téléphone, électricité, quittance de loyer libellée aux deux noms) ;
Ses enfants et ceux de son conjoint :
-S’ils sont à leur charge au sens de la Sécurité sociale et
sont âgés de moins de 20 ans,
- S’ils sont âgés de moins de 28 ans et s’ils remplissent
une des conditions suivantes :
-
Etre affilié au régime de la Sécurité sociale des
étudiants ;
-
Suivre des études secondaires ou supérieures ou une
formation en alternance ;
-
Etre
à la recherche d’un premier emploi, inscrit à l’ANPE et ayant terminé
leurs études depuis moins de six mois ; les enfants ayant suivi une
formation en alternance et connaissant une période de chômage à l’issue
de leur formation sont considérées comme primo-demandeurs d’emploi ;
-
Quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des allocations pour
adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette
allocation leur ait été attribuée avant leur 21ème anniversaire.
En cas de changement de situation de famille, il est appliqué
les dispositions suivantes :
- En cas de mariage, le conjoint a la faculté d'adhérer au
contrat, la
date d'effet étant fixée au 1er jour du mois suivant la réception de la
demande. Si celle-ci est formulée dans les 60 jours qui suivent le
mariage, les garanties sont acquises sans délai d'attente.
-
En cas de naissance d'un enfant de l'assuré, les garanties sont
accordées pour cet enfant, à effet de la de naissance de l’enfant. Si
la notification est effectuée dans les 60 jours qui suivent la date de
la naissance, les garanties sont acquises sans délai d’attente. Dans le
cas contraire, les délais d’attente, s’appliquent. |
Risques couverts – Risques exclus
Nous
couvrons tous les risques d’accident ou de maladie, à l’exclusion des
risques définis ci-après, étant précisé que ces exclusions ne
s’appliquent pas aux garanties visées à l’article R 871-2 du Code de la
Sécurité sociale, afin de conserver au contrat sa qualité de «
responsable » :
- Les
accidents qui sont le fait volontaire du bénéficiaire du contrat et de
ceux qui résultent de mutilation volontaire ;
-
Les accidents et maladies occasionnes par une guerre civile ou
étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire, rixe,
actes de terrorisme dans lesquels le bénéficiaire a pris une part
active, étant précise que les cas de légitime défense et d'assistance a
personne en danger sont garantis ;
- Les frais
pour les traitements et interventions chirurgicales de caractère
esthétique non-consécutifs à un accident ;
-
Les conséquences d’une maternité non pathologique ; il est toutefois
précisé qu’au cas ou l’accouchement donnerait lieu a un acte
chirurgical couvert par le présent contrat, les frais de séjour
seraient pris en charge a compter du 1er
jour ;
- Les frais
engages pendant les périodes d'attente ;
- Les
accidents ou maladies dus a la transmutation du noyau de L'atome.
Toutefois, les exclusions
ci-après s’appliquent à toutes les garanties :
- Les frais
antérieurs de 2 ans à la date de leur présentation ;
-
les frais dont la date effective des soins est antérieure a la date
d'entrée en vigueur ou postérieure a celle de cessation des garanties.
Délais d’attente
La prise en charge des frais par l'assureur entre en vigueur
pour chacun des bénéficiaires admis à l'assurance :
Sans délai d'attente pour tous les niveaux inférieurs aux
niveaux 4 et 5.
Après le délai d'attente fixé ci-dessous pour les niveaux 4
et 5 cas, à partir de la date d'effet de l'adhésion :
Dix mois pour tous les frais ayant une relation avec l’état
de grossesse, l’accouchement et ses complications éventuelles ;
Six mois pour les soins et prothèses dentaires, l’orthopédie
et les autres prothèses, l’optique et les cures thermales ;
Trois mois pour les autres frais, à l’exclusion de ceux prévus
au titre
des garanties minimales à prendre en charge conformément aux articles L
871-1 et L 322-2 du Code de la Sécurité sociale et décrets
correspondants (pharmacie, consultations, analyses et examens de
laboratoire).
Il est précisé que les frais consécutifs à un
accident ne sont pas soumis à délais d’attente. Par "accident" il faut
entendre les risques résultant directement d'un évènement soudain,
imprévu, extérieur à la victime constituant la cause d'un dommage
corporel.
L’assuré devra justifier des garanties de son précédent
contrat (certificat de radiation et tableau des garanties détaillées).
Si ces garanties sont inférieures à celles des niveaux 4 et 5,
les délais d’attente seront appliqués.
Si les documents justificatifs ne sont pas transmis, les
délais d’attente seront appliqués.
Nos remboursements de frais de santé
Nous
remboursons à l’adhérent, en fonction des garanties et limites décrites
dans les conditions particulières, les frais exposés par les
bénéficiaires, s’ils font l’objet d’une prescription médicale. Ces
frais doivent avoir donné lieu à un remboursement de la Sécurité
sociale ou de tout autre organisme assimilé. Les actes ou dépassements
d’honoraires qualifiés de hors nomenclature par la Sécurité sociale ne
sont donc pas.
Toutefois, certains frais qui figurent dans la
nomenclature en vigueur ou dans la liste des produits et prestations
remboursables, et qui n’ont pas donné lieu à un remboursement de la
Sécurité sociale, ouvrent droit à prestation, sous réserve qu’ils
soient réalisés en France et lorsque la mention en est expressément
faite aux conditions particulières.
Nous ne prenons pas en
charge les frais ayant fait l’objet d’un refus administratif de la
Sécurité sociale, sauf mention contraire aux conditions particulières.
Le
contrat est émis dans le cadre du dispositif législatif relatif aux
contrats d’assurance complémentaire de santé, dits « contrats
responsables » conformément aux articles L 871-1 et L 322-2 du Code de
la Sécurité sociale et à leurs décrets d’application.
En conséquence :
Il prévoit les obligations minimales de prise en charge des
prestations
liées aux consultations du médecin traitant et ses prescriptions ;
Il ne prend pas en charge la minoration du remboursement de la
Sécurité
sociale et les dépassements autorisés d’honoraires pour non-respect du
parcours de soins ou refus d’accès au dossier médical, ni les
participations forfaitaires ;
Il prend en charge au moins deux prestations de prévention ;
et
de manière générale, il respecte les obligations et interdictions de
prise en charge définies dans ce cadre législatif et réglementaire. Les
garanties de votre contrat sont automatiquement adaptées en cas de
modification de celles-ci.
Excepté le cas visé ci-dessus, les
dépassements d’honoraires ou frais excédant les bases de remboursement
de la Sécurité sociale sont pris en charge s’ils figurent sur le
décompte de cette dernière et s’ils ont été prévus aux conditions
particulières.
